干货:2020年健康管理师考试高分考点集锦

  • 来源: 健康管理师网
  • 2020-07-27
  • 责编: 健康管理李老师

干货:2020年健康管理师考试高分考点集锦

  疾病保险金的给付条件只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关。

  健康险经营管理的基础工作之一是精算工作,主要分为费率制定、赔付率计算和准备金提取三大部分。其中主要任务就是费率制定(即所谓定价),基本原理是保费收入恰好等于赔款支出。
  为了防止被保险人带病投保,降低逆向选择的风险,疾病保险合同通常设有等待期。
  等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则,前者是指保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价,后者是指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。
  社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度,是为保障人民的基本医疗服务需求,国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。
  失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求,而不是承诺保证以往的生活方式。通常失能收入损失的保险金是失能前收入的百分比,并且最高额度限制在实现决定的限额范围内。赔付比例的设定是为了控制道德风险,避免失能收入保险金达到甚至超过以前的收入,从而造成被保险人将没有动力重新工作甚至拖延康复的情况。
  健康保险风险控制的新方法是健康管理机制。
  健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险,体现在业务流程上,就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。
  对医疗服务过程的控制包括:
  (1)医疗服务利用审查;
  (2)第二诊疗意见;
  (3)医疗服务监测。
  道德风险产生的条件是基于决策双方的信息不对称而产生的一种行为,在这种行为中选择方会因为自己的选择使得自身的福利增加而对方福利减少。道德风险,是指在经济活动中一方由于不诚实的恶意行为所造成的另一方经济利益的损失的一种风险。费率定价无法真实地反映承保的疾病风险水平是道德风险和逆向选择。
  健康保险中的健康指导类,主要包括不与诊疗直接相关,而与其他健康行为相关的健康指导活动,以预防医学为主要技术,通过降低疾病的发生率降低赔付风险。
  健康管理在健康保险中的作用:健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业,而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能,因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。
  健康保险与健康管理的合作可分为三种不同模式。一是服务完全外包模式;二是自行提供服务模式;三是共同投资模式。
  我国2006年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四大类,针对不同的需要和损失进行给付和补偿。
  医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
  它具有如下特点: 保险金的给付以约定医疗行为的发生;可分为费用补偿型和定额给付型;社会基本医疗保险与补充型医疗保险相互衔接;医疗保险风险因素多,经营管理复杂;新农合基本医疗保险是商业健康保险组成部分。
  健康保险风险特点的是:不确定性、多发性、长期性。没有可变性、多变性。
  商业健康保险风险控制的传统方法如下:
  1.条款设计时的风险控制;
  2.核保时的风险控制;
  3.理赔时的风险控制;
  4.对风险转移的方法一一再保险。没有无赔款优待
  健康保险的需求主要由居民的当前购买力、保险消费意识、医疗费用的上涨和人口老龄化程度决定的。
  健康管理是将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理,从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的。一个有效的健康管理机制将对控制健康风险产生重要作用。通过对被保险人提供一系列健康服务,可以将被保险人患病概率降至最低,同时通过定期体检等方式及时掌握被保险人健康状况,为续保提供重要依据。这种健康服务不仅可以有效化解健康险经营风险,还可以提高全民健康保健意识,充分发挥健康保险在社会管理方面的功能。同时通过全方位、个性化的服务满足客户的健康需求,增加客户续保意愿,促进健康险长期稳健发展。
  我国健康保险发展面临的问题包括:低价竞争、非专业化发展、产品期限短、缺乏合作机制、赔付风险大。
  健康管理的具体内容包括定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段,对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预措施。
  健康管理的行业本质就是“管理”两字。消费者的购买决策过程的第一阶段是识别需求。第三阶段是备选方案评估。健康管理服务是以疾病预防为目标的健康服务。健康管理服务的目标市场是健康人群的疾病预防管理。健康管理师所提供服务的每一步都会影响客户对服务质量的总体印象,这被称作“瞬间真实”。
  健康管理服务特性为:无形性、不可分割性、不稳定性、易逝性、客户的满意标准不同、客户的参与程度。也是服务区别于产品的特点。健康管理消费行为特征包括习惯型、经济型、理智型、盲目型、躲闪型。
  差异营销:差异化服务是企业面对较强的竞争对手在服务内容、服务渠道和服务对象等方面所采取的有别于竞争对手而又突出自己特征,以其战胜竞争对手,立足市场的一种做法。
  PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段,即计划(Plan)、执行(Do)、检査( Check)、处理( Action)。
  健康管理需求特征主要有需求的被动性、需求的不确定性、需求的差异性、需求的发展性、需求的外部关联性、需求的广泛性、需求的超前性与滞后性、需求的重复性。
  健康管理服务产品指的是:危险因素筛查、健康监测、健康干预、干预相关的工具(运动监测、医学指标监测)营养干预组合(保健食品、膳食处方)、运动干预组合(运动指导、能耗监测工具、互联网信息服务)等。
  健康管理服务营销过程主要包括:确定目标客户、分析评价需求、选择和利用资源、确定产品价值、促进客户购买、通过实施服务过程实现客户健康价值。
  劳动者有下列情形之一的,用人单位不得解除劳动合同,如:从事接触职业病危害作业的劳动者未进行离岗前职业健康检查,或者疑似职业病患者在诊断或者医学观察期间的。
  医师资格统一考试的办法,由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。
  消费者和经营者发生消费者权益争议的,可以通过下列途径解决:
  1.与经营者协商和解;
  2.请求消费者协会调解;
  3.向有关行政部门申诉;
  4.根据与经营者达成的仲裁协议提请仲裁机构仲裁;
  5.向人民法院提起诉讼。
  国家建立食品安全信息统一公布制度,下列信息由国务院卫生行政部门统一公布:
  1.国家食品安全总体情况;
  2.食品安全风险评估信息和食品安全风险警示信息;
  3.重大食品安全事故及其处理信息;
  4.其他重要的食品安全信息和国务院确定的需要统一公布的信息。
  健康危险因素评估,作为健康管理的核心技术,建立针对中国人群的健康危险因素评估方法是至关重要的。
  预防慢性病的最好方法是改善生活方式,减少导致这些慢性病的危险因素。
  健康相关危险因素,也称健康危险因素,是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素,包括个人特征、环境因素、生理参数、疾病或亚临床疾病状态等。健康危险因素是健康风险评估的依据,按是否可以纠正分为不可改变的危险因素和可改变的危险因素。
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